防災用品の新規導入や回収サービス、または安否確認システムをご検討中のお客様は、下記項目にご入力の上、送信をお願いいたします。
1営業日以内に受領連絡、5営業日以内に担当者より電話またはメールにてご回答いたします。

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郵便番号*
住所*
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新規導入（購入をご検討の方） ※防災入替コミコミプランはこちら

新規購入

物品が決まっている場合	物品の入力項目を増やす 12345678910 ※項目が足りない方は別途承ります

1	物品名
	数量

2	物品名
	数量

3	物品名
	数量

4	物品名
	数量

5	物品名
	数量

6	物品名
	数量

7	物品名
	数量

8	物品名
	数量

9	物品名
	数量

10	物品名
	数量

配送先住所	担当者情報と同じ
ご要望

物品が決まっていない場合	適切な商品を提案してほしい
備蓄する人数
備蓄する日数
配送先住所	担当者情報と同じ
ご要望

防災入替コミコミプランを希望する

保管されている場所 ※出来るだけ詳しくご記入ください。	回収先を増やす 12345678910 ※項目が足りない方は別途承ります

1 ※回収先番号	回収先住所	担当者情報と同じ
	階数
	エレベーターの利用	可 不可
	駐車場	あり なし 車両侵入制限や車高制限があれば、ご記入ください。

2 ※回収先番号	回収先住所	担当者情報と同じ
	階数
	エレベーターの利用	可 不可
	駐車場	あり なし 車両侵入制限や車高制限があれば、ご記入ください。

3 ※回収先番号	回収先住所	担当者情報と同じ
	階数
	エレベーターの利用	可 不可
	駐車場	あり なし 車両侵入制限や車高制限があれば、ご記入ください。

4 ※回収先番号	回収先住所	担当者情報と同じ
	階数
	エレベーターの利用	可 不可
	駐車場	あり なし 車両侵入制限や車高制限があれば、ご記入ください。

5 ※回収先番号	回収先住所	担当者情報と同じ
	階数
	エレベーターの利用	可 不可
	駐車場	あり なし 車両侵入制限や車高制限があれば、ご記入ください。

6 ※回収先番号	回収先住所	担当者情報と同じ
	階数
	エレベーターの利用	可 不可
	駐車場	あり なし 車両侵入制限や車高制限があれば、ご記入ください。

7 ※回収先番号	回収先住所	担当者情報と同じ
	階数
	エレベーターの利用	可 不可
	駐車場	あり なし 車両侵入制限や車高制限があれば、ご記入ください。

8 ※回収先番号	回収先住所	担当者情報と同じ
	階数
	エレベーターの利用	可 不可
	駐車場	あり なし 車両侵入制限や車高制限があれば、ご記入ください。

9 ※回収先番号	回収先住所	担当者情報と同じ
	階数
	エレベーターの利用	可 不可
	駐車場	あり なし 車両侵入制限や車高制限があれば、ご記入ください。

10 ※回収先番号	回収先住所	担当者情報と同じ
	階数
	エレベーターの利用	可 不可
	駐車場	あり なし 車両侵入制限や車高制限があれば、ご記入ください。

回収する物品	物品の入力項目を増やす 12345678910 ※項目が足りない方は別途承ります

1	物品名	※発熱剤が含まれる場合は必ずその旨をご記入ください。
	数量
	おおよその重量(kg)
	賞味期限（食料のみ）	20252024202320222021202020192018201720162015 年 123456789101112 月
	回収先番号	12345678910

2	物品名	※発熱剤が含まれる場合は必ずその旨をご記入ください。
	数量
	おおよその重量(kg)
	賞味期限（食料のみ）	20252024202320222021202020192018201720162015 年 123456789101112 月
	回収先番号	12345678910

3	物品名	※発熱剤が含まれる場合は必ずその旨をご記入ください。
	数量
	おおよその重量(kg)
	賞味期限（食料のみ）	20252024202320222021202020192018201720162015 年 123456789101112 月
	回収先番号	12345678910

4	物品名	※発熱剤が含まれる場合は必ずその旨をご記入ください。
	数量
	おおよその重量(kg)
	賞味期限（食料のみ）	20252024202320222021202020192018201720162015 年 123456789101112 月
	回収先番号	12345678910

5	物品名	※発熱剤が含まれる場合は必ずその旨をご記入ください。
	数量
	おおよその重量(kg)
	賞味期限（食料のみ）	20252024202320222021202020192018201720162015 年 123456789101112 月
	回収先番号	12345678910

6	物品名	※発熱剤が含まれる場合は必ずその旨をご記入ください。
	数量
	おおよその重量(kg)
	賞味期限（食料のみ）	20252024202320222021202020192018201720162015 年 123456789101112 月
	回収先番号	12345678910

7	物品名	※発熱剤が含まれる場合は必ずその旨をご記入ください。
	数量
	おおよその重量(kg)
	賞味期限（食料のみ）	20252024202320222021202020192018201720162015 年 123456789101112 月
	回収先番号	12345678910

8	物品名	※発熱剤が含まれる場合は必ずその旨をご記入ください。
	数量
	おおよその重量(kg)
	賞味期限（食料のみ）	20252024202320222021202020192018201720162015 年 123456789101112 月
	回収先番号	12345678910

9	物品名	※発熱剤が含まれる場合は必ずその旨をご記入ください。
	数量
	おおよその重量(kg)
	賞味期限（食料のみ）	20252024202320222021202020192018201720162015 年 123456789101112 月
	回収先番号	12345678910

10	物品名	※発熱剤が含まれる場合は必ずその旨をご記入ください。
	数量
	おおよその重量(kg)
	賞味期限（食料のみ）	20252024202320222021202020192018201720162015 年 123456789101112 月
	回収先番号	12345678910

ご要望

回収サービス（不要になった備蓄品の処分）

保管されている場所 ※出来るだけ詳しくご記入ください。	回収先を増やす 12345678910 ※項目が足りない方は別途承ります

1 ※回収先番号	回収先住所	担当者情報と同じ
	階数
	エレベーターの利用	可 不可
	駐車場	あり なし 車両侵入制限や車高制限があれば、ご記入ください。

2 ※回収先番号	回収先住所	担当者情報と同じ
	階数
	エレベーターの利用	可 不可
	駐車場	あり なし 車両侵入制限や車高制限があれば、ご記入ください。

3 ※回収先番号	回収先住所	担当者情報と同じ
	階数
	エレベーターの利用	可 不可
	駐車場	あり なし 車両侵入制限や車高制限があれば、ご記入ください。

4 ※回収先番号	回収先住所	担当者情報と同じ
	階数
	エレベーターの利用	可 不可
	駐車場	あり なし 車両侵入制限や車高制限があれば、ご記入ください。

5 ※回収先番号	回収先住所	担当者情報と同じ
	階数
	エレベーターの利用	可 不可
	駐車場	あり なし 車両侵入制限や車高制限があれば、ご記入ください。

6 ※回収先番号	回収先住所	担当者情報と同じ
	階数
	エレベーターの利用	可 不可
	駐車場	あり なし 車両侵入制限や車高制限があれば、ご記入ください。

7 ※回収先番号	回収先住所	担当者情報と同じ
	階数
	エレベーターの利用	可 不可
	駐車場	あり なし 車両侵入制限や車高制限があれば、ご記入ください。

8 ※回収先番号	回収先住所	担当者情報と同じ
	階数
	エレベーターの利用	可 不可
	駐車場	あり なし 車両侵入制限や車高制限があれば、ご記入ください。

9 ※回収先番号	回収先住所	担当者情報と同じ
	階数
	エレベーターの利用	可 不可
	駐車場	あり なし 車両侵入制限や車高制限があれば、ご記入ください。

10 ※回収先番号	回収先住所	担当者情報と同じ
	階数
	エレベーターの利用	可 不可
	駐車場	あり なし 車両侵入制限や車高制限があれば、ご記入ください。

回収する物品	物品の入力項目を増やす 12345678910 ※項目が足りない方は別途承ります

1	物品名	※発熱剤が含まれる場合は必ずその旨をご記入ください。
	数量
	おおよその重量(kg)
	賞味期限（食料のみ）	20252024202320222021202020192018201720162015 年 123456789101112 月
	回収先番号	12345678910

2	物品名	※発熱剤が含まれる場合は必ずその旨をご記入ください。
	数量
	おおよその重量(kg)
	賞味期限（食料のみ）	20252024202320222021202020192018201720162015 年 123456789101112 月
	回収先番号	12345678910

3	物品名	※発熱剤が含まれる場合は必ずその旨をご記入ください。
	数量
	おおよその重量(kg)
	賞味期限（食料のみ）	20252024202320222021202020192018201720162015 年 123456789101112 月
	回収先番号	12345678910

4	物品名	※発熱剤が含まれる場合は必ずその旨をご記入ください。
	数量
	おおよその重量(kg)
	賞味期限（食料のみ）	20252024202320222021202020192018201720162015 年 123456789101112 月
	回収先番号	12345678910

5	物品名	※発熱剤が含まれる場合は必ずその旨をご記入ください。
	数量
	おおよその重量(kg)
	賞味期限（食料のみ）	20252024202320222021202020192018201720162015 年 123456789101112 月
	回収先番号	12345678910

6	物品名	※発熱剤が含まれる場合は必ずその旨をご記入ください。
	数量
	おおよその重量(kg)
	賞味期限（食料のみ）	20252024202320222021202020192018201720162015 年 123456789101112 月
	回収先番号	12345678910

7	物品名	※発熱剤が含まれる場合は必ずその旨をご記入ください。
	数量
	おおよその重量(kg)
	賞味期限（食料のみ）	20252024202320222021202020192018201720162015 年 123456789101112 月
	回収先番号	12345678910

8	物品名	※発熱剤が含まれる場合は必ずその旨をご記入ください。
	数量
	おおよその重量(kg)
	賞味期限（食料のみ）	20252024202320222021202020192018201720162015 年 123456789101112 月
	回収先番号	12345678910

9	物品名	※発熱剤が含まれる場合は必ずその旨をご記入ください。
	数量
	おおよその重量(kg)
	賞味期限（食料のみ）	20252024202320222021202020192018201720162015 年 123456789101112 月
	回収先番号	12345678910

10	物品名	※発熱剤が含まれる場合は必ずその旨をご記入ください。
	数量
	おおよその重量(kg)
	賞味期限（食料のみ）	20252024202320222021202020192018201720162015 年 123456789101112 月
	回収先番号	12345678910

ご要望

パーソナルセット（オリジナルセット）

ご要望

ご要望やご意見などございましたら、ご記入ください。

ご要望・ご意見欄

打ち合わせ希望	オンラインミーティング（zoomなど） 訪問による打ち合わせ（現地確認） どちらでもよい
仕様書に合わせて見積書を希望	希望する（内容がお決まりの方） ファイル送付先メールアドレス：
請求書払い希望	希望する ※条件によりお受けできない場合がございます
ご要望・ご意見

※公告後の入札案件はお断りしております
※相見積りだけのご依頼はご遠慮ください